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小兒心血管外科麻醉

發(fā)布時間：2014/11/7 15:49:01 點(diǎn)擊：13476次

一．術(shù)前準(zhǔn)備：
1、麻醉前用藥
目的在于減少呼吸道分泌及鎮(zhèn)靜，消除患兒恐懼或躁動。體重小于2kg或新生兒僅用阿托品0.02mg/kg東莨菪鹼0.01mg/kg。1歲以下可用嗎啡 0.1－0.2mg/kg，或東莨菪鹼0.01mg/kg，但危重患兒不用嗎啡。1歲以上可選用嗎啡0.2mg/kg，或戊巴比妥1mg/kg，或異丙嗪0.5－1mg/kg，或杜冷丁1mg/kg。阿托品0.01－0.02mg/kg，或東莨菪鹼0.01mg/kg。
2、禁食禁飲：
禁食的目的是保持手術(shù)時的空胃狀態(tài)，防止麻醉中的嘔吐，返流和誤吸。胃殘液量0.4 mL/kg,pH<2.5是誤吸肺炎的臨界水平。小兒長時間禁食可因饑餓哭鬧而發(fā)生代謝性酸中毒，還因小兒代謝旺盛，體液喪失快，容易造成脫水及低血容量，在法樂氏四聯(lián)癥則可誘發(fā)缺氧發(fā)作。目前認(rèn)為禁食時間可以縮短。研究結(jié)果表明，嬰幼兒麻醉前4小時進(jìn)食物和奶，麻醉前2小時喝輕淡飲料和水，與常規(guī)禁食者相比，胃殘液量和pH值均無顯著差異。但是禁食4-12小時者的血漿酮體及游離脂舫酸顯著高于禁食2小時者。目前建議的禁食時間是6月以內(nèi)嬰兒，麻醉前6小時停止進(jìn)牛奶及食物，麻醉前2小時可進(jìn)糖水或果汁；6-36月小兒麻醉前6小時，36月以上小兒麻醉前8小時停止進(jìn)牛奶或食物，麻醉前3小時均可進(jìn)糖水或果汁。
二、麻醉誘導(dǎo)
1、吸入法：常用氧化亞氮吸入、也可用七氟烷吸入，在非紫紺型心臟病兒因左向右分流，肺內(nèi)血流增加，吸入揮發(fā)性麻醉藥效果好，誘導(dǎo)快，但在紫紺型心臟病兒肺血減少，誘導(dǎo)速度慢，效果差。
2、靜注法：靜注麻醉藥可用于各類心臟病兒，尤其在有右向左分流者麻醉藥經(jīng)靜脈很快進(jìn)入腦組織，誘導(dǎo)快，效果好。病情輕者可用硫噴妥鈉2－4mg/kg，但因有抑制心肌作用，可使心排血量下降，增加右向左分流，加重缺氧，因此重癥患兒不宜使用。其他誘導(dǎo)藥物有氯胺酮，安定，芬太尼，等。為使誘導(dǎo)平穩(wěn)，減少氣管插管時應(yīng)激反應(yīng)，芬太尼22－5μg/kg效果滿意。靜脈注藥時要防止進(jìn)入氣體，在有心內(nèi)左右交通畸形時，靜脈內(nèi)氣體有引起動脈空氣栓塞的危險。
3、肌注法：對不合作病兒為首選，可用氯胺酮及硫噴妥鈉。
4、肌肉松弛藥：小兒神經(jīng)肌肉接頭處屬類箭毒樣作用，對非去極化肌松藥效果好，藥物有箭毒（0.2－0.5mg/kg），潘侃羅寧（0.1－0.2mg/kg），胺酰膽鹼（0.05－0.1mg/kg），卡肌寧（0.5mg/kg），阿端（哌庫溴銨，0.1-0.15mg/kg）。琥珀酰膽堿可引起小兒心動過緩及心律不齊，但是一過性，易于恢復(fù)。手術(shù)結(jié)束如自動呼吸尚未恢復(fù)可用以下藥物拮抗：阿托品0.02mg/kg及新斯的明0.07－0.08mg/kg，分次或一次注入，效果滿意。
5、氣管插管
（1）氣管插管的選擇：①氣管插管內(nèi)經(jīng)可參考年齡＋18為法制號；②氣管插管長度可參考12＋（年齡/2）為厘米數(shù)。
（2）氣管插管途徑有經(jīng)口經(jīng)鼻兩種。經(jīng)鼻插管，優(yōu)點(diǎn)是較易耐受機(jī)械呼吸，在保留插管期間可清潔口腔。經(jīng)鼻插管有兩種方法：①麻醉誘導(dǎo)時即經(jīng)鼻；②麻醉誘導(dǎo)時經(jīng)口插入，待手術(shù)結(jié)束后再換成經(jīng)鼻插管，理由是避免體外循環(huán)肝素化造成損傷處出血。但我們的經(jīng)驗并無此危險，一次插管可減少創(chuàng)傷。
（3）插管時應(yīng)注意預(yù)防喉頭水腫：①選擇適當(dāng)粗細(xì)插管；②動作輕柔，盡可能減少外傷：③預(yù)防吞咽動作，減少頭部轉(zhuǎn)動；④靜脈注射氟美松。
（4）插管后或拔除前要吸出胃內(nèi)容，防止胃過度膨脹而發(fā)生：①胃內(nèi)容反流；②影響呼吸交換；③心動過緩；④低血壓；⑤影響下腔靜脈回流；⑥中心靜脈壓升高。
三、麻醉維持
1、靜脈麻醉：可單獨(dú)或復(fù)合使用靜脈麻醉藥。藥物有芬太尼，氯胺酮，嗎啡，硫噴妥鈉等。芬太尼于嬰幼兒心臟直視手術(shù)，每公斤30－60μg效果良好。重癥者勿用硫噴妥鈉，血壓高或心率快者勿用氯胺酮。采用靜脈麻醉時要注意監(jiān)測中心靜脈壓，適當(dāng)輸液，否則由于血管擴(kuò)張，循環(huán)血量下降，心排血量下降而影響血壓。
2、吸入麻醉：吸入麻醉藥有異氟醚，氨氟醚，氟烷，七氟烷，氧化亞氮等。除氧化亞氮外吸入麻醉藥對心肌有明顯抑制作用，應(yīng)用時要慎重。重癥者最好不單獨(dú)使用。吸入麻醉效果除與用藥量有關(guān)外與病人通氣功能，肺容量，血量分布，彌散功能，溫度等多種有關(guān)。體外循環(huán)手術(shù)時還受血液稀釋和氧合器的影響。
3、靜脈吸入復(fù)合麻醉，根據(jù)各單位設(shè)備條件及病情程度，采用以靜脈為主或以吸入為主的復(fù)合麻醉方法，揚(yáng)長避短，發(fā)揮各種麻醉藥的優(yōu)點(diǎn)，是較為合理的方法，易于達(dá)到平穩(wěn)的麻醉。嬰幼兒心臟直視手術(shù)時用芬太尼50ug/kg輔以少量異氟醚或安氟醚吸入，可取得滿意效果。
4、呼吸管理
（1）艾利氏法：①優(yōu)點(diǎn)是無重復(fù)呼吸，無活瓣，呼吸阻力小；②缺點(diǎn)是要求操作者有一定經(jīng)驗，動作協(xié)調(diào)，否則容易發(fā)生缺氧和CO2潴留。
（2）來回式法：為重吸收，鈉石灰罐距呼吸道近，易發(fā)生呼吸道粘膜損傷，隨著時間延長呼吸死腔逐漸加大，要定期更換鈉石灰罐。
（3）密閉循環(huán)法：在無小兒麻醉機(jī)條件下，嚴(yán)密監(jiān)測血?dú)庖部蓱?yīng)用成人麻醉機(jī)，將螺紋管及呼吸囊換成小型號控制呼吸，效果滿意，無缺氧和CO2潴留。

四、術(shù)中輸血輸液
1、輸血
（1）一般心血管手術(shù)等量輸血。
（2）心臟直視手術(shù)體外循環(huán)前不輸血，以等滲液體維持血容量及心排血量。
（3）體外循環(huán)后等量輸入加溫的血液，最好是三天內(nèi)的新鮮血，輸入速度根據(jù)動靜脈壓力及心腔內(nèi)壓力調(diào)節(jié)。
2、輸液
（1）麻醉后第一小時了先按10ml/kg輸入，以后根據(jù)體溫，動、靜脈壓力，尿量等指標(biāo)輸入。
（2）兒童腎功能發(fā)育不全，易有水鈉潴留，少輸為宜。高滲溶液應(yīng)控制，否則可因血漿滲透壓急劇上升，腦組織脫水有引起顱內(nèi)血腫的危險。兒童輸液種類很多，如乳酸林格液，林格液，0.45%鹽液＋2.5%葡萄糖，0.45%鹽液＋5%葡萄糖等。
五、控制性低血壓
1、適應(yīng)范圍：
（1）主動脈縮窄等血管病，手術(shù)前上半身高血壓及下半身低血壓是主要病理生理改變，為保護(hù)腦及左心功能，手術(shù)中要控制上半身血壓。
（2）動脈導(dǎo)管未閉，術(shù)中為預(yù)防大出血，便于手術(shù) 的進(jìn)行。
（3）手術(shù)后預(yù)防高血壓腦病。
2、應(yīng)用方法：將血壓控制在安全水平，時間控制在盡量短的范圍內(nèi)。所用藥物有以下幾種：
（1）麻醉藥，如采用安氟醚，異氟醚，氟烷等吸入麻醉時，可將濃度加大使血壓下降，需注意掌握麻醉不可過深。
（2）血管擴(kuò)張藥，有硝普鈉，硝酸甘油，酚妥拉明、三磷酸腺苷等。前二者常采取靜脈點(diǎn)滴，后者可采取一次注入法。

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