【兒童保健】走近黃疸 --一例黃疸病例引發(fā)的討論

新生兒黃疸，很多初為父母的家長可能并不陌生，民間素有“十個孩子八個黃”的說法，但常見并不意味著就可以忽視，黃疸只是一個臨床表現(xiàn)，但其背后隱藏著一系列復雜的病理生理機制。下面就我在門診遇見的一個黃疸病例與大家分享：

圖片來自網(wǎng)絡

這個病例有幾個特點：1、患兒早產(chǎn)，黃疸退而復現(xiàn)；2、黃疸黃染程度不高；3、生長正常，無其他特別異常表現(xiàn)。其中后兩個因素容易導致部分家長認為孩子能吃能睡，生長良好，平時注意曬曬太陽或用一些民間“退黃偏方”就行，其實不然！新生兒黃疸多數(shù)是一種生理現(xiàn)象，但是如果足月兒黃疸持續(xù)超過2周齡，早產(chǎn)兒超過4周齡，或黃疸退而復現(xiàn)，均是不正常的表現(xiàn)，需要引起重視。

黃疸的產(chǎn)生及其體內(nèi)代謝

新生兒黃疸是因“膽紅素”在體內(nèi)積聚引起的皮膚或其他器官黃染，膽紅素是血紅素（紅細胞里的成分）的分解產(chǎn)物，若膽紅素在體內(nèi)積聚程度過高，便可出現(xiàn)肉眼可見的黃疸。膽紅素包括結合膽紅素和游離膽紅素，體內(nèi)以游離膽紅素為主，它們分布在全身各個部位，經(jīng)血液運送到肝臟經(jīng)過一系列復雜的處理后游離膽紅素變成結合膽紅素“跑到”膽管，在膽管處理后又“跑到”腸道，這些膽紅素有一部分被腸道重新吸收“回到”肝臟，有一部分在腸道里經(jīng)過一系列的反應后大部分通過我們的“便便”排了出來，所以我們看到的“便便”黃黃的顏色其實大部分就是膽紅素在腸道反應后的產(chǎn)物。那么，黃疸為什么偏愛新生兒呢，尤其是早產(chǎn)兒？

（一）新生兒體內(nèi)產(chǎn)生膽紅素的速度快且多；

（二）肝臟處理膽紅素的能力差，膽紅素越積越多；

（三）膽紅素不能順利通過腸道排出去，在身體內(nèi)“打圈圈”，最后又回到了肝臟；

（四）相比足月兒，早產(chǎn)兒各項生理指標更不成熟，容易致膽紅素積聚。

新生兒黃疸分類

（一）生理性黃疸：1、一般情況好；2、足月兒生后2-3天出現(xiàn)黃疸，4-5天達高峰，5-7天消退，但最遲不超過2周；早產(chǎn)兒黃疸多于生后3-5天出現(xiàn)，5-7天達高峰，7-9天消退，最長可延遲到3-4周。3、每天膽紅素升高不明顯。

（二）病理性黃疸：1、生后24小時內(nèi)出現(xiàn)黃疸；2、血中膽紅素水平高過一定程度；3、黃疸持續(xù)時間足月兒>2周，早產(chǎn)兒>4周；4、黃疸退而復現(xiàn)；5、血清結合膽紅素水平過高。

 但需注意，生理性黃疸始終是一除外性診斷，必須排除引起病理性黃疸的各種原因后方可確定，兩者并無很嚴格的界定。

病理性黃疸產(chǎn)生的病因

主要有三方面：

（一）膽紅素生成過多，包括有：紅細胞增多癥、血型不合溶血、感染引起的溶血、G6PD缺乏等；

（二）肝臟膽紅素代謝障礙，包括有：缺氧和感染影響、藥物影響、遺傳代謝性疾病等；

（三）膽汁排泄障礙，包括有：新生兒肝炎、膽管堵塞、先天性代謝性疾病等；

根據(jù)上面所述黃疸的代謝機理，我們可以簡單理解為不斷產(chǎn)生的“膽紅素”在任何一條“通路”遇到“堵塞”，然后不斷堆積，即變成了病理性黃疸。至于什么原因?qū)е碌摹岸氯保瑧撛趺创蛲ㄟ@條路，這就需要醫(yī)生們的努力啦。

所以黃疸僅僅只是一個外部的臨床表現(xiàn)，而其潛藏在“深處”的致病原因才是治療的關鍵。                

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通過對黃疸的基本了解我們分析上面提起的病例，這個早產(chǎn)患兒已超過4周但黃疸仍反復出現(xiàn)，但經(jīng)皮測黃疸的數(shù)值并不是特別高，外觀良好，而且生長、吃奶、大小便基本正常，這就容易導致家長們的忽視。但考慮到患兒黃疸持續(xù)時間，早產(chǎn)因素，早期口服藥物效果不佳，這時候，就有必要進行靜脈抽血查血清總膽紅素來確認。經(jīng)皮測黃疸容易受新生兒皮膚色素的影響，容易測的偏低，所以當經(jīng)皮膽紅素值接近干預指標或黃疸遲遲不退時，應該進一步取靜脈血查血清總膽紅素來確認。

通過抽取靜脈血，可以初步確定血清總膽紅素的濃度，還可以區(qū)分是否為膽汁淤積型（結合膽紅素異常升高），有無肝功能損害，這有利于對黃疸病因的判斷及做出更準確的治療措施。

所以，值得注意的是，有一部分膽汁淤積性黃疸患兒因為表現(xiàn)良好，生長正常，往往被認為是生理性黃疸或母乳性黃疸。這些患兒如能及時就診、得到及早治療，可改善病情，避免并發(fā)癥。尤其膽道閉鎖患兒，如果在45-60天內(nèi)實施手術，可以重建膽汁流、達到肝臟最長期存活。特別是當黃疸嬰兒出現(xiàn)淺色大便或深色尿液時更應特別警惕!

對于母乳喂養(yǎng)的患兒，如果無其它病史（沒有深色尿和淺色大便），體檢正常，并能夠及時監(jiān)護，可以在3周齡時復診，如果黃疸持續(xù)存在，應檢測血清總膽紅素和結合膽紅素。對于部分復雜型黃疸患兒，也不排除有其它肝膽外科疾病或先天性遺傳代謝性疾病等。

總之，黃疸是一個復雜的話題。

目前，惠州市第二婦幼保健院兒保中心開設了惠州市唯一的黃疸?？?，專門診治各種難治性黃疸。