【兒童保健】走近黃疸 --一例黃疸病例引發(fā)的討論

新生兒黃疸，很多初為父母的家長(zhǎng)可能并不陌生，民間素有“十個(gè)孩子八個(gè)黃”的說(shuō)法，但常見(jiàn)并不意味著就可以忽視，黃疸只是一個(gè)臨床表現(xiàn)，但其背后隱藏著一系列復(fù)雜的病理生理機(jī)制。下面就我在門(mén)診遇見(jiàn)的一個(gè)黃疸病例與大家分享：

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這個(gè)病例有幾個(gè)特點(diǎn)：1、患兒早產(chǎn)，黃疸退而復(fù)現(xiàn)；2、黃疸黃染程度不高；3、生長(zhǎng)正常，無(wú)其他特別異常表現(xiàn)。其中后兩個(gè)因素容易導(dǎo)致部分家長(zhǎng)認(rèn)為孩子能吃能睡，生長(zhǎng)良好，平時(shí)注意曬曬太陽(yáng)或用一些民間“退黃偏方”就行，其實(shí)不然！新生兒黃疸多數(shù)是一種生理現(xiàn)象，但是如果足月兒黃疸持續(xù)超過(guò)2周齡，早產(chǎn)兒超過(guò)4周齡，或黃疸退而復(fù)現(xiàn)，均是不正常的表現(xiàn)，需要引起重視。

黃疸的產(chǎn)生及其體內(nèi)代謝

新生兒黃疸是因“膽紅素”在體內(nèi)積聚引起的皮膚或其他器官黃染，膽紅素是血紅素（紅細(xì)胞里的成分）的分解產(chǎn)物，若膽紅素在體內(nèi)積聚程度過(guò)高，便可出現(xiàn)肉眼可見(jiàn)的黃疸。膽紅素包括結(jié)合膽紅素和游離膽紅素，體內(nèi)以游離膽紅素為主，它們分布在全身各個(gè)部位，經(jīng)血液運(yùn)送到肝臟經(jīng)過(guò)一系列復(fù)雜的處理后游離膽紅素變成結(jié)合膽紅素“跑到”膽管，在膽管處理后又“跑到”腸道，這些膽紅素有一部分被腸道重新吸收“回到”肝臟，有一部分在腸道里經(jīng)過(guò)一系列的反應(yīng)后大部分通過(guò)我們的“便便”排了出來(lái)，所以我們看到的“便便”黃黃的顏色其實(shí)大部分就是膽紅素在腸道反應(yīng)后的產(chǎn)物。那么，黃疸為什么偏愛(ài)新生兒呢，尤其是早產(chǎn)兒？

（一）新生兒體內(nèi)產(chǎn)生膽紅素的速度快且多；

（二）肝臟處理膽紅素的能力差，膽紅素越積越多；

（三）膽紅素不能順利通過(guò)腸道排出去，在身體內(nèi)“打圈圈”，最后又回到了肝臟；

（四）相比足月兒，早產(chǎn)兒各項(xiàng)生理指標(biāo)更不成熟，容易致膽紅素積聚。

新生兒黃疸分類(lèi)

（一）生理性黃疸：1、一般情況好；2、足月兒生后2-3天出現(xiàn)黃疸，4-5天達(dá)高峰，5-7天消退，但最遲不超過(guò)2周；早產(chǎn)兒黃疸多于生后3-5天出現(xiàn)，5-7天達(dá)高峰，7-9天消退，最長(zhǎng)可延遲到3-4周。3、每天膽紅素升高不明顯。

（二）病理性黃疸：1、生后24小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)黃疸；2、血中膽紅素水平高過(guò)一定程度；3、黃疸持續(xù)時(shí)間足月兒>2周，早產(chǎn)兒>4周；4、黃疸退而復(fù)現(xiàn)；5、血清結(jié)合膽紅素水平過(guò)高。

 但需注意，生理性黃疸始終是一除外性診斷，必須排除引起病理性黃疸的各種原因后方可確定，兩者并無(wú)很?chē)?yán)格的界定。

病理性黃疸產(chǎn)生的病因

主要有三方面：

（一）膽紅素生成過(guò)多，包括有：紅細(xì)胞增多癥、血型不合溶血、感染引起的溶血、G6PD缺乏等；

（二）肝臟膽紅素代謝障礙，包括有：缺氧和感染影響、藥物影響、遺傳代謝性疾病等；

（三）膽汁排泄障礙，包括有：新生兒肝炎、膽管堵塞、先天性代謝性疾病等；

根據(jù)上面所述黃疸的代謝機(jī)理，我們可以簡(jiǎn)單理解為不斷產(chǎn)生的“膽紅素”在任何一條“通路”遇到“堵塞”，然后不斷堆積，即變成了病理性黃疸。至于什么原因?qū)е碌摹岸氯保瑧?yīng)該怎么打通這條路，這就需要醫(yī)生們的努力啦。

所以黃疸僅僅只是一個(gè)外部的臨床表現(xiàn)，而其潛藏在“深處”的致病原因才是治療的關(guān)鍵。                

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通過(guò)對(duì)黃疸的基本了解我們分析上面提起的病例，這個(gè)早產(chǎn)患兒已超過(guò)4周但黃疸仍反復(fù)出現(xiàn)，但經(jīng)皮測(cè)黃疸的數(shù)值并不是特別高，外觀良好，而且生長(zhǎng)、吃奶、大小便基本正常，這就容易導(dǎo)致家長(zhǎng)們的忽視。但考慮到患兒黃疸持續(xù)時(shí)間，早產(chǎn)因素，早期口服藥物效果不佳，這時(shí)候，就有必要進(jìn)行靜脈抽血查血清總膽紅素來(lái)確認(rèn)。經(jīng)皮測(cè)黃疸容易受新生兒皮膚色素的影響，容易測(cè)的偏低，所以當(dāng)經(jīng)皮膽紅素值接近干預(yù)指標(biāo)或黃疸遲遲不退時(shí)，應(yīng)該進(jìn)一步取靜脈血查血清總膽紅素來(lái)確認(rèn)。

通過(guò)抽取靜脈血，可以初步確定血清總膽紅素的濃度，還可以區(qū)分是否為膽汁淤積型（結(jié)合膽紅素異常升高），有無(wú)肝功能損害，這有利于對(duì)黃疸病因的判斷及做出更準(zhǔn)確的治療措施。

所以，值得注意的是，有一部分膽汁淤積性黃疸患兒因?yàn)楸憩F(xiàn)良好，生長(zhǎng)正常，往往被認(rèn)為是生理性黃疸或母乳性黃疸。這些患兒如能及時(shí)就診、得到及早治療，可改善病情，避免并發(fā)癥。尤其膽道閉鎖患兒，如果在45-60天內(nèi)實(shí)施手術(shù)，可以重建膽汁流、達(dá)到肝臟最長(zhǎng)期存活。特別是當(dāng)黃疸嬰兒出現(xiàn)淺色大便或深色尿液時(shí)更應(yīng)特別警惕!

對(duì)于母乳喂養(yǎng)的患兒，如果無(wú)其它病史（沒(méi)有深色尿和淺色大便），體檢正常，并能夠及時(shí)監(jiān)護(hù)，可以在3周齡時(shí)復(fù)診，如果黃疸持續(xù)存在，應(yīng)檢測(cè)血清總膽紅素和結(jié)合膽紅素。對(duì)于部分復(fù)雜型黃疸患兒，也不排除有其它肝膽外科疾病或先天性遺傳代謝性疾病等。

總之，黃疸是一個(gè)復(fù)雜的話題。

目前，惠州市第二婦幼保健院兒保中心開(kāi)設(shè)了惠州市唯一的黃疸專(zhuān)科，專(zhuān)門(mén)診治各種難治性黃疸。